二次予防事業の基本チェックリスト

公的介護保険

No 質  問  項  目 回    答
バスや電車で1人で外出していますか 0. はい 1.  いいえ
日用品の買い物をしていますか 0. はい 1.  いいえ
預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1.  いいえ
友人の家を訪ねていますか 0. はい 1.  いいえ
家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1.  いいえ
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1.  いいえ
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか 0. はい 1.  いいえ
15分間位続けて歩いていますか 0. はい 1.  いいえ
この1年間に転んだことがありますか 1. はい 0.  いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0.  いいえ
11 6ヶ月間で2~3kg以上の体重減少はありましたか 1. はい 0.  いいえ
12 身長(        cm)  体重(        kg)
(*BMI 18.5未満なら該当)

*BMI(=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m))
1. はい 0.  いいえ
13 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0.  いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0.  いいえ
15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0.  いいえ
16 週に1回以上は外出していますか 0. はい 1.  いいえ
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0.  いいえ
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか 1. はい 0.  いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0. はい 1.  いいえ
20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0.  いいえ
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない 1. はい 0.  いいえ
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0.  いいえ
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1. はい 0.  いいえ
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0.  いいえ
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0.  いいえ

それでは次のA~Dまでのどれかに該当する場合は、 要介護状態になる確率が高い可能性があるため、二次予防事業の対象者になります。

A 1から20までの項目のうち10項目以上に該当する人
B 6から10までの5項目のうち3項目以上に該当する人
C 11及び12の2項目すべてに該当する人
D 13から15までの3項目のうち2項目以上に該当する人

非該当と判定された人は、基本チェックリストを実施しなくても二次予防事業の対象者になります。

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